Свободный тестостерон: норма у мужчин и женщин, когда важен

Что показывает свободный тестостерон

Тестостерон путешествует по крови почти целиком в связанном с белками виде, и лишь малая его доля — как правило, 1–2% (у мужчин около 2%) — остаётся свободной. Именно эта свободная фракция биологически активна: она проникает в клетки и запускает эффекты гормона. Остальное распределено так: примерно 44% прочно связано с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ) и практически недоступно, а около 54% рыхло связано с альбумином и легко высвобождается. Сумму свободной и связанной с альбумином частей называют биодоступным тестостероном.

Общий тестостерон измеряет всё сразу — и связанное, и свободное. Свободный тестостерон показывает только рабочую фракцию. Разница принципиальна в одной ситуации: когда меняется уровень ГСПГ. Если ГСПГ понижен (ожирение, инсулинорезистентность, диабет 2 типа, жировая болезнь печени, гипотиреоз), белка-переносчика мало — и при «нормальном» общем тестостероне свободного оказывается относительно много. Если ГСПГ повышен (возраст, гипертиреоз, приём эстрогенов и оральных контрацептивов, беременность, цирроз), картина обратная: общий может быть в норме, а активной фракции мало.

Поэтому свободный тестостерон — не рутинный первый анализ, а уточняющий. Его назначают, когда общий тестостерон пограничный (у нижней границы нормы у мужчин), когда есть основания подозревать изменение ГСПГ или когда жалобы не совпадают с уровнем общего. Такой подход отражают рекомендации Endocrine Society и обзор лабораторной оценки функции половых желёз в Endotext.

Норма свободного тестостерона

Здесь главное правило важнее любых цифр: абсолютные значения свободного тестостерона зависят от метода и между собой не сравнимы. Есть три подхода:

• Прямой иммуноанализ — самый распространённый и дешёвый, но и самый спорный: он систематически занижает результат, и Endocrine Society не считает его надёжным.
• Равновесный диализ — эталонный метод, но трудоёмкий и доступен в основном в исследованиях. Его референсы в разы выше, чем у прямого метода (у мужчин это десятки и сотни пг/мл).
• Расчёт по формуле (чаще всего Вермёлена) из общего тестостерона, ГСПГ и альбумина — практичный и надёжный вариант, хорошо согласующийся с диализом (см. классическую работу Vermeulen и соавт.).

Ориентиры для прямого метода (то, что чаще всего указано на бланке):

Эти цифры — именно ориентир для одного из методов. Результат равновесного диализа или расчётный свободный тестостерон будут выражены в других числах, и сравнивать их с этой таблицей нельзя. Поэтому смотрите на референс, напечатанный на вашем бланке рядом с результатом. Отдельно отметим родственный показатель — индекс свободных андрогенов (ИСА, FAI): это отношение общего тестостерона к ГСПГ (общий × 100 / ГСПГ). У женщин его нормой обычно считают значение примерно до 5; выше — повод думать о гиперандрогении.

Почему свободный тестостерон повышен

Повышенный свободный тестостерон — прежде всего «женский» вопрос. Он отражает биохимическую гиперандрогению и проявляется избыточным ростом волос по мужскому типу (гирсутизм), акне, поредением волос на голове, нарушением цикла. Причём именно свободная фракция (или ИСА) часто «ловит» проблему тогда, когда общий тестостерон ещё в пределах нормы.

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самая частая причина. В его основе лежит инсулинорезистентность, которая снижает ГСПГ; из-за этого активная фракция растёт даже при умеренно повышенном или нормальном общем тестостероне. О том, как СПКЯ и другие женские состояния годами не воспринимали всерьёз, мы писали в отдельном материале.
• Неклассическая дисфункция коры надпочечников — генетическое состояние с избытком андрогенов; для проверки смотрят 17-ОН-прогестерон.
• Андроген-секретирующие опухоли яичников или надпочечников — редкая, но важная причина. На неё указывают резко высокие значения и быстрое нарастание симптомов; в этом случае обязательно оценивают ДГЭА-сульфат как маркер надпочечников.
• Приём андрогенов или анаболических стероидов.

У мужчин изолированно высокий свободный тестостерон встречается редко и обычно связан с приёмом препаратов тестостерона или анаболиков, реже — с состояниями, резко снижающими ГСПГ. Любое повышение оценивают не в одиночку, а вместе с ГСПГ, ДГЭА-сульфатом и гонадотропинами (ЛГ, ФСГ).

Почему свободный тестостерон понижен

У мужчин низкий тестостерон означает возможный гипогонадизм: снижение либидо, эректильную дисфункцию, утомляемость, потерю мышечной массы, подавленность. Именно здесь свободный тестостерон особенно полезен — когда общий попадает в «серую зону» (примерно 8–12 нмоль/л) или когда ГСПГ изменён.

Два типичных сценария:

• Функционально низкий тестостерон при ожирении, диабете 2 типа и жировой болезни печени. ГСПГ снижен, из-за чего падает общий тестостерон, но свободная фракция может быть сохранной — то есть истинного дефицита нет. Оценка свободного тестостерона помогает не поставить диагноз гипогонадизма там, где его нет.
• Высокий ГСПГ (возраст, гипертиреоз, приём эстрогенов). Здесь наоборот: общий тестостерон нормальный, а свободного мало — и это объясняет жалобы у мужчин старшего возраста с формально «хорошим» общим результатом. На важность оценки именно свободной фракции в пограничных случаях указывают рекомендации Endocrine Society.

Снизить уровень могут также опухоли гипофиза и повышенный пролактин, хронический стресс, тяжёлые болезни, приём опиоидов и глюкокортикоидов, а ещё недосып, острое заболевание и алкоголь накануне. Поэтому однократно низкий результат всегда перепроверяют. Базовый набор анализов, с которого мужчине разумно начать, разобран в материале про мужской чекап после 30. У женщин низкие андрогены отдельно исследуют редко.

Какие анализы сдают вместе со свободным тестостероном

Свободный тестостерон почти никогда не интерпретируют изолированно — и, если планируется расчёт по формуле, часть анализов из этого списка попросту необходима:

• Общий тестостерон и ГСПГ — базовая пара: без них нельзя ни оценить, ни рассчитать свободную фракцию. Часто врач вместо «прямого» свободного просит сдать именно их.
• Альбумин — третий компонент формулы расчёта свободного и биодоступного тестостерона.
• ЛГ и ФСГ — различают первичный и вторичный гипогонадизм у мужчин, помогают в диагностике СПКЯ у женщин.
• Пролактин — повышенный пролактин подавляет выработку тестостерона.
• ДГЭА-сульфат — показывает вклад надпочечников в избыток андрогенов у женщин; при подозрении на врождённую дисфункцию добавляют 17-ОН-прогестерон.

Поскольку весь «пазл» часто держится на ГСПГ, а его снижает инсулинорезистентность, к обследованию нередко добавляют метаболический контекст — глюкозу и инсулин; влияет на ГСПГ и щитовидная железа (ТТГ).

Что делать при отклонении

Первое правило — не делать выводов по одной цифре. Свободный тестостерон метод-зависим: «высокий» или «низкий» имеет смысл только относительно референса того же бланка и в паре с общим тестостероном и ГСПГ.

• Свободный тестостерон повышен (у женщины). Оцените вместе с общим тестостероном, ГСПГ, ДГЭА-сульфатом, ЛГ, ФСГ и при необходимости 17-ОН-прогестероном. Чаще всего за умеренным повышением стоит СПКЯ, которым занимается гинеколог-эндокринолог. Резко высокий уровень и быстро нарастающие симптомы — повод исключить опухоль. Тактику при гиперандрогении хорошо описывает обзор Endocrine Society.
• Свободный тестостерон понижен (у мужчины). Подтвердите результат утренним анализом натощак и добавьте общий тестостерон, ГСПГ, ЛГ, ФСГ и пролактин. При ожирении и диабете часто помогают снижение веса и нормализация сна. Если результат «прямого» метода не сходится с самочувствием, разумно рассчитать свободный тестостерон по формуле из надёжно измеренных общего тестостерона и ГСПГ.

С результатами имеет смысл идти к терапевту, а дальше — к эндокринологу или андрологу (у мужчин) и гинекологу-эндокринологу (у женщин). Самостоятельно принимать тестостерон, «бустеры» или препараты против андрогенов не стоит: без понимания причины это может навредить. И помните: все цифры на этой странице — ориентир, единицы, метод и референсы на вашем бланке различаются, поэтому расшифровку всегда обсуждают с врачом.