Паратгормон (ПТГ): норма, почему повышен и связь с кальцием

Что показывает анализ на паратгормон

Паратгормон (ПТГ) — гормон паращитовидных желёз, четырёх маленьких желёз на задней поверхности щитовидной железы. Его единственная, но важнейшая задача — удерживать в узких рамках уровень кальция в крови. Когда кальция становится мало, железы выбрасывают ПТГ, и он поднимает кальций тремя путями: вымывает его из костей, заставляет почки меньше терять кальций с мочой и активирует витамин D, который усиливает всасывание кальция в кишечнике. Заодно ПТГ помогает выводить фосфор. Как только кальций поднимается до нормы, выброс ПТГ прекращается — это классическая обратная связь, разобранная в StatPearls (Physiology, Parathyroid).

Из этой физиологии следует главное правило: ПТГ никогда не оценивают в одиночку — только в паре с кальцием крови. Одна и та же цифра ПТГ означает противоположные вещи в зависимости от того, какой при этом кальций. Высокий ПТГ при высоком кальции — это поломка самих желёз (первичный гиперпаратиреоз). Высокий ПТГ при низком или нормальном кальции — наоборот, здоровая компенсаторная реакция желёз на нехватку кальция или витамина D (вторичный гиперпаратиреоз). Поэтому врач и лаборатория всегда смотрят два показателя рядом.

Не путайте ПТГ с витамином D и кальцием: витамин D — это «инструмент», через который ПТГ поднимает кальций, а кальций — конечная величина, которую вся система стремится удержать. Кальций (общий и ионизированный) сдают отдельным анализом; отдельной страницы у него пока нет, но без него результат ПТГ не интерпретируют.

Норма паратгормона

Референсные значения зависят от тест-системы (поколения анализа), лаборатории и даже от обеспеченности витамином D. Для интактного ПТГ — самого распространённого варианта анализа — ориентиры такие:

Эти цифры — именно ориентир, а не диагноз: смотрите диапазон на бланке своей лаборатории. Единицы пг/мл и нг/л численно совпадают. Важная оговорка: «норма» ПТГ сдвигается вверх при дефиците витамина D — у людей с низким витамином D железы работают активнее, и верхняя граница нормы у них выше (это показано, в частности, в исследовании референсных диапазонов ПТГ по статусу витамина D). Поэтому слегка повышенный ПТГ на фоне дефицита витамина D — чаще всего не болезнь желёз, а следствие этого дефицита.

И снова ключевое: цифра ПТГ читается только вместе с кальцием. ПТГ «на верхней границе» при высоком кальции — уже повод искать первичный гиперпаратиреоз, а тот же ПТГ при низком кальции — нормальная реакция. О том, почему референсы в разных лабораториях отличаются и кому верить, мы писали в отдельном материале.

Почему паратгормон повышен

Повышенный ПТГ (гиперпаратиреоз) — самое частое отклонение, и почти всё решает уровень кальция рядом с ним.

Вторичный гиперпаратиреоз (чаще всего) — ПТГ высокий, кальций низкий или нормальный. Это не болезнь желёз, а их правильный ответ на нехватку кальция:

• Дефицит витамина D — самая частая причина повышенного ПТГ в популяции. Без витамина D кальций плохо всасывается, и железы компенсаторно наращивают ПТГ. Восполнение витамина D обычно возвращает уровень к норме.
• Хроническая болезнь почек (ХБП) — больные почки не активируют витамин D и задерживают фосфор; в ответ ПТГ растёт. Оценивают вместе с креатинином и расчётной СКФ.
• Нарушение всасывания (целиакия, воспалительные болезни кишечника, состояние после операций) и недостаток кальция в питании.

Первичный гиперпаратиреоз — ПТГ высокий (или «неподавленный»), кальций тоже высокий. Здесь поломка в самих железах: чаще всего доброкачественная опухоль-аденома одной железы (около 85% случаев), реже — разрастание нескольких желёз; рак паращитовидной железы очень редок (менее 1%). Ключевой признак — ПТГ не снижается, хотя высокий кальций должен был бы его «выключить» (см. StatPearls, Primary Hyperparathyroidism). Часто протекает бессимптомно и находится случайно по высокому кальцию; со временем грозит камнями в почках и потерей плотности костей.

Третичный гиперпаратиреоз — когда после долгого вторичного (обычно на диализе) железы «привыкают» работать автономно: и ПТГ, и кальций высокие.

Когда срочно: тревожит не сам ПТГ, а высокий кальций. Резкая слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания, обильное мочеиспускание и сильная жажда на фоне высокого кальция — это возможный гиперкальциемический криз, повод обратиться за помощью не откладывая.

Почему паратгормон понижен

Низкий ПТГ означает, что железы выделяют недостаточно гормона (гипопаратиреоз). И снова смотрим на кальций.

Низкий ПТГ + низкий кальций = гипопаратиреоз. Железы не справляются, кальций падает. Причины:

• Последствие операции на шее (самая частая причина) — паращитовидные железы могут быть случайно удалены, повреждены или лишены кровоснабжения при операции на щитовидной железе. Бывает временным или стойким.
• Нехватка или избыток магния. Магний нужен самим железам, чтобы выделять ПТГ; при выраженном дефиците магния (а иногда и его избытке) секреция ПТГ падает — это обратимая причина. Поэтому вместе с ПТГ имеет смысл проверить магний.
• Аутоиммунное поражение, врождённые синдромы, облучение области шеи — более редкие причины.

Низкий ПТГ + высокий кальций = это правильная реакция, а не болезнь желёз. Если кальций высокий по причине вне паращитовидных желёз (например, при некоторых опухолях или передозировке витамина D), здоровые железы верно «выключают» ПТГ — и он низкий. Тогда причину высокого кальция ищут в другом месте, а низкий ПТГ как раз подтверждает, что железы ни при чём.

Проявления низкого кальция при гипопаратиреозе — покалывание и онемение вокруг рта и в пальцах, мышечные судороги и спазмы, иногда нарушения сердечного ритма. Выраженные симптомы требуют внимания врача (биохимия гипокальциемии описана в StatPearls, Hypocalcemia).

Какие анализы сдают вместе с паратгормоном

ПТГ практически бессмысленно интерпретировать без сопутствующих показателей кальциево-фосфорного обмена:

• Кальций общий и ионизированный — обязательная пара к ПТГ; именно их сочетание задаёт трактовку (отдельной страницы у кальция пока нет, но без него результат не читается).
• Витамин D (25-OH) — дефицит витамина D сам по себе поднимает ПТГ; без него легко принять компенсацию за болезнь.
• Креатинин и расчётная СКФ — чтобы исключить почечную (вторичную) причину высокого ПТГ.
• Фосфор — движется в противофазе с ПТГ и помогает различать формы (при ХБП фосфор высокий, при дефиците витамина D — нормальный или сниженный); отдельной страницы у него пока нет.
• Щелочная фосфатаза — маркер костного обмена, повышается при активном «вымывании» кости.
• Магний — его дефицит или избыток нарушает выделение ПТГ.

Такой набор позволяет врачу за один приём понять, идёт ли речь о болезни самих желёз или о компенсации на фоне витамина D и почек.

Что делать при отклонении

Первый шаг — не делать выводов по одной цифре ПТГ. Его пересдают обязательно вместе с кальцием (лучше ионизированным) и витамином D, а при подозрении на почечную причину — с креатинином.

• ПТГ повышен, кальций нормальный или низкий. Скорее всего, это компенсация. Чаще всего виноват дефицит витамина D — его восполняют и через 2–3 месяца пересдают ПТГ, он обычно нормализуется. Если снижена функция почек, тактику определяет нефролог. Как грамотно корректировать витамин D по сезонам и не ошибиться с дозой, разобрано в отдельном материале.
• ПТГ повышен и кальций тоже высокий. Это повод обследоваться на первичный гиперпаратиреоз. С результатами идут к эндокринологу: он оценит кальций в моче, плотность костей, состояние почек и решит вопрос о визуализации желёз и, при необходимости, операции.
• ПТГ понижен и кальций низкий. Обсудите с врачом недавние операции на шее и проверьте магний. При выраженных симптомах (судороги, онемение) нужна помощь без промедления.

С результатами кальциево-фосфорного обмена имеет смысл идти к эндокринологу, а при болезни почек — к нефрологу. Самостоятельно принимать кальций или высокие дозы витамина D «на всякий случай» не стоит: при некоторых формах это опасно и лишь запутывает картину. Все цифры на этой странице — ориентир; единицы и референсы на вашем бланке могут отличаться, поэтому расшифровку всегда обсуждайте с врачом.