17-ОН-прогестерон: что показывает анализ, норма и когда повышен

Что показывает анализ на 17-ОН-прогестерон

17-ОН-прогестерон (сокращённо 17-ОПГ, по-английски 17-OHP) — это промежуточный продукт, который образуется в коре надпочечников и половых железах по пути синтеза гормона стресса кортизола. Фермент 21-гидроксилаза должен превращать его дальше — в предшественник кортизола. Если этого фермента не хватает, 17-ОПГ накапливается в крови, а «лишнее» сырьё организм направляет в сторону мужских половых гормонов (андрогенов). Именно поэтому анализ на 17-ОН-прогестерон — это в первую очередь тест на врождённую дисфункцию коры надпочечников (ВДКН), а не на «женское здоровье вообще».

Несмотря на похожее название, 17-ОН-прогестерон — это не прогестерон (P4). Прогестерон — гормон второй фазы цикла и беременности, по нему оценивают овуляцию. 17-ОПГ — это ступенька на пути к кортизолу, и смотрят его совсем с другой целью: чтобы понять, нет ли скрытого дефекта фермента, из-за которого надпочечники вырабатывают лишние андрогены. Путать эти два анализа не стоит: у них разные показания, разные дни сдачи и разный смысл.

ВДКН — наследственное (аутосомно-рецессивное) заболевание, и более чем в 90% случаев причина в дефиците именно 21-гидроксилазы. Тяжёлая (классическая) форма встречается редко — примерно у 1 из 10–15 тысяч новорождённых — и проявляется с рождения. Мягкая, неклассическая (поздняя) форма встречается заметно чаще и даёт о себе знать позже: в подростковом или взрослом возрасте. Поэтому на практике 17-ОПГ назначают: женщинам — при избыточном росте волос по мужскому типу (гирсутизме), стойком акне, нерегулярном цикле, бесплодии, чтобы отличить самую частую причину этих жалоб (синдром поликистозных яичников) от неклассической ВДКН; детям — при преждевременном половом развитии; новорождённым — в рамках скрининга. О том, как вообще разбираются с «мужскими» симптомами у женщин, мы писали в материале о женских болезнях, которые долго не воспринимали всерьёз.

Норма 17-ОН-прогестерона

Здесь важнее, чем почти в любом другом анализе, помнить: у 17-ОПГ нет единой «нормы». Результат сильно зависит от метода лаборатории (иммуноанализ или масс-спектрометрия), пола, возраста, а у женщин — ещё и от фазы цикла и времени суток. Уровень 17-ОПГ идёт вслед за кортизолом: он максимален утром и снижается к вечеру, а во второй (лютеиновой) фазе цикла физиологически повышается. Поэтому кровь сдают утром и натощак, а у менструирующих женщин — в фолликулярную фазу, обычно на 3–5 день цикла.

Ориентировочные значения базального уровня (утром, натощак):

Обратите внимание на единицы: российские лаборатории чаще указывают нмоль/л, зарубежные — нг/мл; пересчёт примерно 1 нг/мл ≈ 3 нмоль/л. Цифры в таблице — ориентир, а не диагноз: всегда сверяйтесь с референсом на бланке своей лаборатории.

Для скрининга неклассической ВДКН у взрослых важны не столько «границы нормы», сколько пороги, принятые в клинических рекомендациях Эндокринологического общества:

• менее 6 нмоль/л (2 нг/мл) в фолликулярную фазу утром — неклассическая ВДКН маловероятна;
• 6–30 нмоль/л (2–10 нг/мл) — «серая зона»: показана стимуляционная проба с АКТГ (синактеном);
• более 30 нмоль/л (10 нг/мл) — высокая вероятность ВДКН.

Почему нельзя ограничиться одним базальным значением: у части людей 17-ОПГ попадает в «серую зону», и тогда проводят пробу с АКТГ — вводят синтетический аналог гормона и через 60 минут повторяют анализ. Подъём выше 30 нмоль/л (10 нг/мл) подтверждает дефицит 21-гидроксилазы. Из-за того что нормы так сильно зависят от метода, «повышенный» результат из статьи в интернете и цифра с вашего бланка — совсем не одно и то же; почему референсы вообще различаются и кому верить, разобрано отдельно.

Почему 17-ОН-прогестерон повышен

Повышение 17-ОПГ — это почти всегда либо особенность забора, либо дефект фермента 21-гидроксилазы. По убыванию частоты:

• Неправильное время сдачи. Самая частая «причина» умеренно высокого результата у женщин — кровь сдали в лютеиновую фазу или днём, когда 17-ОПГ физиологически выше. Это не болезнь, а методическая погрешность: анализ нужно пересдать утром, на 3–5 день цикла.
• Неклассическая (поздняя) ВДКН. Мягкая форма дефицита 21-гидроксилазы, которая проявляется не с рождения, а в подростковом или взрослом возрасте: гирсутизм, акне, нерегулярный цикл, иногда бесплодие. Базальный 17-ОПГ обычно повышен умеренно, диагноз уточняют пробой с АКТГ и генетическим тестом.
• Классическая ВДКН. Тяжёлый дефицит фермента, который проявляется с рождения. У новорождённых 17-ОПГ резко повышен (нередко в десятки раз выше нормы). Это состояние выявляют неонатальным скринингом — об этом ниже.
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Сам по себе СПКЯ не поднимает 17-ОПГ, но клинически он очень похож на неклассическую ВДКН — и именно чтобы их различить, назначают этот анализ. При СПКЯ базальный 17-ОПГ, как правило, остаётся в норме, а повышены тестостерон и другие андрогены.
• Опухоли надпочечника или яичника, вырабатывающие стероиды. Редкая причина; заподозрить её помогают резкое изолированное повышение и быстрый рост симптомов вирилизации.

Когда это срочно. У взрослых повышенный 17-ОПГ почти никогда не бывает неотложной ситуацией — это плановое обследование, и паниковать из-за цифры на бланке не нужно. Срочность касается новорождённых: при классической сольтеряющей форме ВДКН на 2–3 неделе жизни может развиться жизнеугрожающий криз — упорная рвота, обезвоживание, вялость, падение натрия и рост калия в крови. Поэтому положительный неонатальный скрининг требует немедленного обращения к врачу, а не выжидания.

О чём говорит нормальный или пониженный результат

У 17-ОН-прогестерона нет клинически значимого «дефицита»: низкий уровень — это норма, а не проблема, которую нужно лечить. Поэтому пониженный или нормальный результат обычно трактуют как хорошую новость, а не как повод для беспокойства или приёма каких-либо препаратов.

Нормальный базальный 17-ОПГ (менее 6 нмоль/л, или 2 нг/мл) в фолликулярную фазу утром практически исключает неклассическую ВДКН и делает дефект 21-гидроксилазы маловероятным источником избытка андрогенов. Если при этом есть гирсутизм, акне или сбои цикла, врач будет искать другую причину — чаще всего это СПКЯ, реже нарушения работы щитовидной железы, повышенный пролактин или влияние лекарств.

Есть один важный нюанс: «нормальный» результат надёжен только при правильном заборе. Если кровь сдали днём, вне фолликулярной фазы или на фоне острого стресса, можно как получить ложно высокое значение, так и, наоборот, пропустить реальную неклассическую ВДКН. Поэтому пограничные и не совпадающие с клинической картиной результаты имеет смысл пересдать с соблюдением всех условий, а при значениях в «серой зоне» — дополнить пробой с АКТГ. Низкий 17-ОПГ у ребёнка при этом не говорит о какой-либо недостаточности и отдельного лечения не требует.

Какие анализы сдают вместе с 17-ОН-прогестероном

17-ОН-прогестерон почти никогда не оценивают в одиночку — его смотрят в контексте всей «андрогенной» и надпочечниковой картины:

• Кортизол — конечный продукт того же биохимического пути; при классической ВДКН его вырабатывается недостаточно.
• Тестостерон общий и свободный, а также ГСПГ — показывают степень избытка андрогенов и его активную, «работающую» долю.
• ДГЭА-С — надпочечниковый андроген; помогает понять, откуда идёт избыток мужских гормонов: из надпочечников или из яичников.

При жалобах на цикл и бесплодие дополнительно оценивают гормоны репродуктивной оси (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол) и делают УЗИ. Если речь идёт о классической ВДКН у ребёнка, врач добавляет андростендион, электролиты крови (натрий, калий) и при необходимости — генетический тест на мутации гена CYP21A2. Конкретный набор всегда подбирают под вашу ситуацию, а не «по списку».

Что делать при отклонении

Первый шаг при повышенном 17-ОПГ — не пугаться и проверить условия забора. Очень часто «высокий» результат объясняется тем, что кровь сдали не в ту фазу цикла или не утром.

• Пересдайте правильно. Утром (желательно до 8–9 часов), натощак, у менструирующих женщин — в фолликулярную фазу, на 3–5 день цикла. Нередко корректный повтор укладывается в норму, и на этом обследование заканчивается.
• Обсудите пробу с АКТГ. Если базальный уровень попал в «серую зону» (6–30 нмоль/л), эндокринолог может назначить стимуляционную пробу — это основной способ подтвердить или исключить неклассическую ВДКН.
• При подтверждении — генетика и наблюдение. Диагноз ВДКН уточняют анализом гена CYP21A2. Это не приговор: неклассическая форма во многих случаях требует лишь наблюдения, а лечение (небольшие дозы глюкокортикоидов) назначают по показаниям — например, при выраженных симптомах или при планировании беременности.
• К какому врачу идти. Взрослым — к эндокринологу; женщинам с гирсутизмом и нарушениями цикла — вместе с гинекологом; детям — к детскому эндокринологу. Новорождённым с положительным скринингом помощь нужна безотлагательно.

И главное: 17-ОН-прогестерон — «капризный» показатель, сильно зависящий от метода, времени суток и фазы цикла. Одна цифра на бланке ничего не решает и тем более не ставит диагноз. Все ориентиры на этой странице — именно ориентиры; расшифровку своего результата обсуждайте с врачом, который видит вашу клиническую картину целиком.